우리나라 사람은 태어나서 죽기까지 1인당 평균 약 1억원의 의료비를 지출한다. 이 중 50%에 해당하는 금액은 65세 이후에 지출한다. 실손의료비보험(이하 실손보험)은 이러한 병원비의 부담을 덜기 위해 가입하는 보험이다.

흔히 실손보험은 민영의료보험, 실비보험, 실손보험 등의 명칭으로 부른다. 현재 3000만명 이상이 가입했다. 즉 가입할 수 있는 사람 대부분은 가입했다고 봐도 과언이 아니다. 아울러 보험 전문가들은 제일먼저 가입해야 하는 필수 보험이라고 입을 모은다. 

실손보험을 올바르게 이해하기 위해서는 다음 몇 가지 용어들에 대한 명확한 이해가 필요하다.

정액보상과 실비보상

정액보상은 말 그대로 정해진 금액을 보상한다. 쉽게 얘기해서 1000만원 짜리 암 보험을 가입한 보험대상자가 암 진단 후 이를 치료하기 위해 지불한 병원비가 100만원이든 1억이든 이와 상관없이 보험사는 가입할 당시 지불을 약속한 금액인 1000만원을 지급한다.

정액보상과는 달리 실비보상은 실제 보험대상자가 치료의 목적으로 지불한 병원비를 보상한다. 또한, 보상한도와 본인부담금 등이 주어진다는 점도 다르다.

이처럼 정액보상과 실비보상의 구분은 매우 간단하지만, 보상방법의 차이는 매우 큰 의미를 갖는다. 정액보상의 보험금은 가입시점이 정해지며, 물가를 반영하지 않는 금액이다. 보험가입 당시 1000만원의 보험금은 10년 후나 100년 후나 동일한 금액으로 1000만원이어서, 물가가 상승하는 경우 물가를 반영하지 못한다는 얘기다.

실비 보상은 이와 다르다. 방사선 촬영비용이 현재 3만원이면 3만원을 기준으로 보상하고 20년 후에 15만원으로 검사비가 오른다고 하면 15만원을 기준으로 보상한다. 즉 실제 비용을 보상하므로 물가를 반영하는 보상이라고 말할 수 있다. 따라서 실비보상의 경우 ‘보상한도’가 매우 중요한 의미를 갖는다.

갱신형과 비갱신형

비갱신형은 납입기간이 정해져 있으며 일정한 보험료를 지불한다. 반면 갱신형은 일정기간을 두고 보험료가 변동하며, 갱신시 보험료가 상승하는 것이 일반적이다.

비갱신형의 경우 일반적으로 만기와 납기가 둘 다 정해져 있다. 예를 들어 100세 만기 20년납 보험상품은 20년간 보험료 납입을 마치면 보장기간이 끝나는 100세까지 더 이상 보험료를 납입하지 않아도 된다. 이와 달리 갱신형은 만기까지 보험료를 계속 내야 한다. 만약 100세 만기 3년 갱신형 보험상품을 30세에 가입한 경우, 3년마다 보험료가 변동되며 100세까지 70년 동안 보험료를 내야 한다는 얘기다.

많은 소비자들이 80세 만기 20년납, 또는 100세 만기 20년납의 보험상품 중 갱신형 담보와 비갱신형 담보를 혼합해 가입하고 있다. 일부는 보험상품 중에 적립보험료를 따로 받아 이를 쌓아놓고 20년 후 보험료가 더 이상 납입되지 않더라도 갱신형 담보의 보험료를 적립금에서 차감하는 방식으로 추가 보험료를 받지 않기도 한다. 이러한 상품 또한 미리 납입한 적립보험료로 대체납입을 할 뿐이다.

현재 실손의료비 보험의 기준

현재 우리가 가입할 수 있는 실손보험은 1년만기 자동갱신형으로, 15년 재가입형이다. 입원의료비에 대해 최고 5000만원 한도, 통원의료비에 대해서는 1일 25만원 한도, 약제비에 대해서는 1일 5만원 한도로 보상한다. 본인부담금은 입원시엔 10%(한도 200만원)를, 통원시에는 병원에 따라 1만원·1만5000원·2만원을, 약제비의 경우는 8000원으로 정하고 있다.

예를 들어 실손보험 가입자가 한 질병으로 입원해서 퇴원하기 까지 총 3000만원의 병원비가 발생한 경우 본인부담금은 10%인 300만원이나 그 한도를 200만원으로 하고 있으므로 총 병원비중 2800만원(한도 5000만원)을 보험금으로 지급 받는다.

또 이 가입자가 다른 질병으로 동네 의원에서 진료를 받고 진료비가 1만5000원, 약값이 1500원 나왔다고 가정하면 통원의료비는 본인부담금이 1만원(의원급)으로, 이를 초과한 5000원을 보험금으로 지급받는다. 다만 약값의 경우 8000원을 초과한 부분이 없어 보험금을 지급 받지 못한다.

현재 본인부담금이 20%(한도 200만원)인 표준형 실손보험의 가입도 가능하다. 보험료는 저렴하나, 본인부담금이 20%라는 점 때문에 소비자들에게 선호 받지 못하고 있다.

갱신주기에 따른 상품 차이는 ‘없다’

기존 실손보험의 경우 5년만기 갱신형, 또는 3년만기 갱신형으로 갱신주기가 지금의 것에 비해 길다. 그럼 지금의 1년만기 갱신형 상품과는 어떤 차이가 있나? 결론부터 말하자면 큰 차이가 없다. 3년 또는 5년에 한 번씩 올릴 보험료를 1년마다 조금씩 올려 가입자의 부담을 덜자는 것이 1년만기 갱신형 상품의 가장 큰 출시 목표였다.

그럼 15년 재가입형은 어떤가? 이는 기존 실손보험을 해지하고 다시 가입하는데 발생하는 소비자의 손실을 줄이기 위해 나온 조치다. 예를 들어 현재 한도 5000만원에 30만원인 실손보험 상품을 구매한 가입자가 15년 후 보상한도가 1억에 100만원인 실손보험 상품이 나왔다고 하면 갈아탈 수 있게 한 조치다. 15년 후에 회사가 요하는 언더라이팅을 통과하는 경우 더 나은 조건의 실손보험으로 갈아탈 수 있는 것이다.

가입시 저렴한 보험료보다 효율성 먼저 따져야

현재의 실손보험은 단독형 가입이 가능하다. 과거 기본계약에 특약으로 구성하는 형태가 아니라, 실손의료비 담보 자체가 기본계약이 될 수 있다는 말이다. 따라서 40세 남성(무위험직)의 경우 약 1만원 전후로 실손보험을 준비할 수 있게 됐다.

그렇지만 가입당시 보험료가 저렴하다고 효율적인 보험은 아니다. 실손보험은 보험료가 1년마다 갱신되는 보험으로 가입시점의 보험료가 그대로 유지되지 않는다. 따라서 가입할 당시 보험료가 저렴하다고 해서 계속해서 저렴한 것은 아니다. 보험료를 적게 받고 보험금을 많이 지급하는 경우 해당 보험사의 손해율이 증가해 향후 갱신시 보험료를 많이 올릴 수 있기 때문이다.

다음호에서는 현재의 실손보험과 기존의 실손보험과의 차이점과 장단점을 상세히 알아보자.

고정욱

종합금융컨설팅업체 밸류인베스트코리아에서 수석팀장을 역임하며, 칼럼과 강의를 통해 금융소비자 스스로 재무적 목표를 달성할 수 있는 방법을 알려주고 있다. 기업 및 CEO들을 위한 금융컨설팅은 물론, 상속과 증여, 세무 컨설팅도 진행한다.